Formular zur Anmeldung

1. Personen, die das 60. Lebensjahr vollendet haben.
   (Nachweis: Personalausweis oder ein anderer Lichtbildausweis, aus dem der Wohnort oder gewöhnliche Aufenthaltsort hervorgeht)
2. Personen, die in stationären Einrichtungen sowie in ambulant betreuten Wohngruppen zur Behandlung, Betreuung oder Pflege älterer oder pflegebedürftiger Menschen behandelt, betreut oder gepflegt werden oder tätig sind.
   (Nachweis: Bescheinigung der Einrichtung (PDF))
3. Personen, die regelmäßig Schutzimpfungen gegen das Coronavirus SARS-CoV-2 durchführen.
4. Personen, die im Rahmen ambulanter Dienste regelmäßig ältere oder pflegebedürftige Menschen behandeln, betreuen oder pflegen sowie Personen, die im Rahmen der ambulanten Pflege Begutachtungs- oder Prüftätigkeiten ausüben
   (Nachweis: Personalausweis oder ein anderer Lichtbildausweis + Bescheinigung der Einrichtung (PDF))
5. Personen, die in Bereichen medizinischer Einrichtungen mit einem sehr hohen Expositionsrisiko in Bezug auf das Coronavirus SARS-CoV-2 tätig sind.
   (Nachweis: Personalausweis oder ein anderer Lichtbildausweis + Bescheinigung der Einrichtung bzw. des Unternehmens (PDF))
6. Personen, die in medizinischen Einrichtungen regelmäßig Personen behandeln, betreuen oder pflegen, bei denen ein sehr hohes Risiko für einen schweren oder tödlichen Krankheitsverlauf nach einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 besteht.
   (Nachweis: Personalausweis oder ein anderer Lichtbildausweis + Bescheinigung der Einrichtung bzw. des Unternehmens (PDF))
7. Personen, bei denen ein sehr hohes oder hohes Risiko für einen schweren oder tödlichen Krankheitsverlauf nach einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 besteht:
   (Nachweis: Personalausweis oder ein anderer Lichtbildausweis + ärztliches Zeugnis der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes über das Vorliegen der Erkrankung)
   Das ärztliche Zeugnis erhalten Sie bei Ihrer behandelnden Ärztin oder Ihrem behandelnden Arzt, wenn Sie eine nachfolgend genannte Erkrankung haben.
   • Personen mit Trisomie 21 oder einer Conterganschädigung,
   • Personen nach Organtransplantation,
   • Personen mit einer Demenz oder mit einer geistigen Behinderung oder mit schwerer psychiatrischer Erkrankung, insbesondere bipolare Störung, Schizophrenie oder schwere Depression (zur Gruppe der Personen mit schwerer psychiatrischer Erkrankung zählt auch die Gruppe der Menschen mit seelischer Behinderung im Sinne des SGB IX),
   • Personen mit behandlungsbedürftigen Krebserkrankungen (zu dieser Gruppe gehören auch Personen, die ein hohes Schutzbedürfnis aufgrund einer laufenden, geplanten oder sich im Krankheitsverlauf ergebenden notwendigen und/oder zeitkritischen Krebsbehandlung haben, die im Falle einer Infektion oder eines positiven Testes aufgeschoben oder abgebrochen werden müsste, wodurch deren Überlebens- oder Heilungsprognose und/oder deren Lebensqualität kurz-, mittel-und langfristig erheblich beeinträchtigt werden könnte. Personen in dieser Gruppe können insbesondere anhand einer krebsbezogenen ICD-Diagnose mit dem Zusatzkennzeichen „G“ (Gesicherte Diagnose) identifiziert werden.
   • Personen mit interstitieller Lungenerkrankung, COPD, Mukoviszidose oder einer anderen, ähnlich schweren chronischen Lungenerkrankung,
   • Personen mit Muskeldystrophien oder vergleichbaren neuromuskulären Erkrankungen,
   • Personen mit Diabetes mellitus mit Komplikationen,
   • Personen mit Leberzirrhose oder einer anderen chronischen Lebererkrankung,
   • Personen mit chronischer Nierenerkrankung,
   • Personen mit Adipositas (Personen mit Body-Mass-Index über 40).

   Personen mit Trisomie 21 (§ 3 Abs. 1 Nr. 2a) CoronaImpfV) oder geistiger oder seelischer Behinderung (§ 3 Abs. 1 Nr. 2c) CoronaImpfV), die in einer Einrichtung oder in einem ambulanten Angebot der Eingliederungshilfe zur Behandlung, Betreuung oder Pflege geistig oder seelisch behinderter Menschen wohnen oder betreut werden,

   • in besonderen Wohnformen der Behindertenhilfe
   • in Werk- und Förderstätten für behinderte Menschen
   • in ambulant betreuten Wohngemeinschaften, die durch ambulante Angebote der Eingliederungshilfe unterstützt werden

   können die Impfberechtigung durch den Träger der Einrichtung oder des Angebots bestätigen lassen.

   (Nachweis: Personalausweis oder ein anderer Lichtbildausweis + Bescheinigung der Einrichtung / des Angebots der Eingliederungshilfe (PDF))

8. Personen, bei denen nach individueller ärztlicher Beurteilung aufgrund besonderer Umstände im Einzelfall ein sehr hohes oder hohes Risiko für einen schweren oder tödlichen Krankheitsverlauf nach einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 besteht.
   (Nachweis: Personalausweis oder ein anderer Lichtbildausweis + ärztliches Zeugnis einer Einrichtung, die von den obersten Landesgesundheitsbehörden oder den von ihnen bestimmten Stellen mit der Wahrnehmung dieser Aufgabe beauftragt sind).
9. Bis zu zwei enge Kontaktpersonen von einer nicht in einer Einrichtung befindlichen pflegebedürftigen* Person, die das 70. Lebensjahr vollendet oder bei der eine Erkrankung nach Nummer 7 oder 8 vorliegt. Die maximal zwei Kontaktpersonen werden von dieser Person oder von einer sie vertretenden Person bestimmt.*Der Begriff der Pflegebedürftigkeit umfasst auch die Behandlungs- oder Betreuungsbedürftigkeit, z. B. bei Menschen mit geistiger Behinderung.

   (Nachweis:

   1. Personalausweis oder ein anderer Lichtbildausweis der Kontaktperson
   2. Bestätigung der pflegebedürftigen Person oder einer sie vertretenden Person (PDF) (Ggfs. Nachweis der gesetzlichen Vertretung, z.B. durch Betreuerinnen- oder Betreuerausweis und Vermerk des Aufgabenkreises)
   3. beidseitige Kopie des Personalausweises der pflege-, behandlungs- oder betreuungsbedürftigen Person oder ärztliches Zeugnis über eine Diagnose der Prioritätsgruppe 2 der pflege-, behandlungs- oder betreuungsbedürftigen Person (erhältlich über Hausärztin/-arzt))
10. Bis zu zwei enge Kontaktpersonen von einer schwangeren Person, die von dieser Person oder von einer sie vertretenden Person bestimmt werden.(Nachweis:
    • Personalausweis oder ein anderer Lichtbildausweis
    • Bestätigung der schwangeren Person oder einer sie vertretenden Person (PDF)
    • Nachweis über das Vorliegen einer Schwangerschaft
    • beidseitige Kopie des Personalausweises der schwangeren Person)
11. Personen, die in stationären Einrichtungen für Menschen mit geistiger oder psychischer (bzw. seelischer) Behinderung wohnen, gepflegt, beschäftigt oder betreut werden, tätig sind.
    (Nachweis: Personalausweis oder ein anderer Lichtbildausweis + Bescheinigung der Einrichtung bzw. des Unternehmens (PDF))
12. Personen, die im Rahmen ambulanter Eingliederungshilfedienste oder Pflegedienste regelmäßig geistig oder psychisch (bzw. seelisch) behinderte oder demente Menschen behandeln, betreuen oder pflegen (dies umfasst auch Beschäftigte der interdisziplinären Frühförderstellen, der heilpädagogischen Dienste oder der familienentlastenden Dienste).
    (Nachweis: Personalausweis oder ein anderer Lichtbildausweis + Bescheinigung der Einrichtung bzw. des Unternehmens (PDF))
13. Personen, die in Bereichen medizinischer Einrichtungen oder im Rahmen der Ausübung eines Heilberufes mit einem hohen oder erhöhten Expositionsrisiko in Bezug auf das Coronavirus SARS-CoV-2 tätig sind, insbesondere Ärzte und sonstiges Personal mit regelmäßigem unmittelbarem Patientenkontakt, Personal der Blut- und Plasmaspendedienste und Personen, die regelmäßig zum Zwecke der Diagnostik des Coronavirus SARS-CoV-2 Körpermaterial entnehmen.
    (Nachweis: Personalausweis oder ein anderer Lichtbildausweis + Bescheinigung der Einrichtung bzw. des Unternehmens (PDF))
14. Polizei- und Einsatzkräfte, die in Ausübung ihrer Tätigkeit zur Sicherstellung der öffentlichen Ordnung, insbesondere bei Demonstrationen, einem hohen Infektionsrisiko ausgesetzt sind, sowie Soldatinnen und Soldaten, die bei Einsätzen im Ausland einem hohen Infektionsrisiko ausgesetzt sind. Hierunter zählen auch Feuerwehreinsatzkräfte und Einsatzkräfte der im Katastrophenschutz mitwirkenden Organisationen sowie des Technischen Hilfswerks, die haupt- oder ehrenamtlich als Ersthelferin oder Ersthelfer in unmittelbaren, regelmäßigen Kontakt mit Patientinnen und Patienten/Verletzten stehen und den Rettungsdienst unterstützen.
    (Nachweis: Personalausweis oder ein anderer Lichtbildausweis + Bescheinigung der Behörde (PDF))
15. Personen, die in Auslandsvertretungen der Bundesrepublik Deutschland oder für das Deutsche Archäologische Institut an Dienstorten mit unzureichender gesundheitlicher Versorgung tätig und infolgedessen einem hohen Infektionsrisiko ausgesetzt sind.
    (Nachweis: Personalausweis oder ein anderer Lichtbildausweis + Bescheinigung der Behörde (PDF))
16. Personen, die im Ausland für von der Bundesregierung geförderte deutsche Auslandshandelskammern einschließlich Delegationen und Repräsentanzen der deutschen Wirtschaft, die Germany Trade and Invest – Gesellschaft für Außenwirtschaft und Standortmarketing mbH, deutsche politische Stiftungen oder Organisationen und Einrichtungen mit Sitz in der Bundesrepublik Deutschland in den Bereichen Krisenprävention, Stabilisierung, Konfliktnachsorge, Entwicklungszusammenarbeit, humanitäre Hilfe oder auswärtige Kultur- und Bildungspolitik oder als deutsche Staatsangehörige in internationalen Organisationen an Orten mit unzureichender gesundheitlicher Versorgung tätig und infolgedessen einem hohen Infektionsrisiko ausgesetzt sind.
    (Nachweis: Personalausweis oder ein anderer Lichtbildausweis + Bescheinigung der Behörde (PDF))
17. Personen, die im öffentlichen Gesundheitsdienst oder in besonders relevanter Position zur Aufrechterhaltung der Krankenhausinfrastruktur tätig sind.
    (Nachweis: Personalausweis oder ein anderer Lichtbildausweis + Bescheinigung der Einrichtung bzw. des Unternehmens (PDF))
    • Mitarbeitende des ÖGD mit und ohne Patientenkontakt
    • Mitarbeitende in Krankenhäusern in besonders relevanter Position in den Bereichen IT/EDV, Krankenhaus- und Medizintechnik, Hauswirtschaft, Küche, Krankenhausapotheke, Verwaltung, Sterilgutversorgung, angeschlossene Wäschereien
    • Personen, die im Rahmen ihrer Außendiensttätigkeit in Krankenhäusern tätig sind und dabei mit besonderer Relevanz zur Aufrechterhaltung der Krankenhausinfrastruktur beitragen (z.B. Wartung von Beatmungsgeräten)

    Aufgrund der Vergleichbarkeit sind impfberechtigt auch Personen, die im Rahmen der Bewältigung der Corona-Pandemie in Krisenstäben in Kommunen tätig, dabei ständig in Entscheidungsfindungen eingebunden sind und diese Tätigkeit überwiegend in Präsenz ausüben.
    (Nachweis: Personalausweis oder ein anderer Lichtbildausweis + Bescheinigung der Einrichtung (PDF))

18. Personen, die in Obdachlosenunterkünfte oder Einrichtungen zur gemeinschaftlichen Unterbringung von Asylbewerbern, vollziehbar Ausreisepflichtigen, Flüchtlingen und Spätaussiedlern oder in sonstigen Einrichtungen der Wohnungslosenhilfe oder in Frauenhäusern untergebracht oder tätig sind.
    (Nachweis: Personalausweis oder ein anderer Lichtbildausweis + Bescheinigung der Einrichtung (PDF))
19. Personen, die im Rahmen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne des § 45a des Elften Buches Sozialgesetzbuch regelmäßig bei älteren oder pflegebedürftigen Menschen tätig sind.
    (Nachweis: Personalausweis oder ein anderer Lichtbildausweis + Bescheinigung der Einrichtung bzw. des Unternehmens (PDF))
20. Personen, die hauptamtlich oder mit einem Tätigkeitsumfang, der einer hauptamtlichen Beschäftigung entspricht, mit regelmäßigem unmittelbarem Kontakt zu Kindern und Jugendlichen/Schülerinnen und Schülern/Studierenden in einer der folgenden Einrichtungen oder Angebote tätig sind:
    • in Kinderbetreuungseinrichtungen,
    • in der Kindertagespflege,
    • in Einrichtungen, Diensten und aufsuchenden Angeboten der Kinder- und Jugendhilfe (öffentlicher und freier Träger, hierzu gehört insbesondere auch das aufsuchende Personal der Jugendämter), sowie Tätige im Bereich des Begleiteten Umgangs
    • und als Schullehrkräfte/Mitarbeitende an Schulen (Grund-, Werkreal-, Gemeinschafts-, Haupt- und Realschulen, Gymnasien, SBBZ, berufliche Schulen, Grundschulförderklassen sowie Schulkindergärten).
    • in überbetrieblichen Berufsbildungsstätten sowie bei den Prüfungen des dualen Ausbildungssystems,
    • in prüfungsvorbereitenden Präsenzkursen zu Schul- und Ausbildungsabschlüssen,
    • in vom BAMF beauftragten Integrations- und Berufssprachkursen sowie nach der VwV Deutsch geförderten Sprachkursen, die jeweils in Präsenz stattfinden.

    Dies gilt auch für die Auszubildenden und Studierenden, die im Rahmen der Ausbildung in entsprechenden Einrichtungen regelmäßig tätig sind.
    (Nachweis: Personalausweis oder ein anderer Lichtbildausweis + Bescheinigung der Einrichtung bzw. des Unternehmens (PDF))

21. Folgende Personen, bei denen ein erhöhtes Risiko für einen schweren oder tödlichen Krankheitsverlauf nach einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 besteht:

• • Personen mit behandlungsfreien in Remission befindlichen Krebserkrankungen,
  • Personen mit Immundefizienz oder HIV-Infektion, Autoimmunerkrankungen oder rheumatologische Erkrankungen,
  • Personen mit einer Herzinsuffizienz, Arrhythmie, einem Vorhofflimmern, einer koronaren Herzkrankheit oder arterieller Hypertonie,
  • Personen mit zerebrovaskulären Erkrankungen, Apoplex oder einer anderen chronischen neurologischen Erkrankung,
  • Personen mit Asthma bronchiale,
  • Personen mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung,
  • Personen mit Diabetes mellitus ohne Komplikationen,
  • Personen mit Adipositas (Personen mit Body-Mass-Index über 30)

(Nachweis: Personalausweis oder ein anderer Lichtbildausweis + ärztliches Zeugnis der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes über das Vorliegen der Erkrankung) Das ärztliche Zeugnis erhalten Sie bei Ihrer behandelnden Ärztin oder Ihrem behandelnden Arzt, wenn Sie eine der oben genannten Erkrankung haben.

1. • Personen, bei denen nach individueller ärztlicher Beurteilung aufgrund besonderer Umstände im Einzelfall ein erhöhtes Risiko für einen schweren oder tödlichen Krankheitsverlauf nach einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 besteht Weitere Informationen hierzu finden Sie unter Nummer 8.
   • Bis zu zwei enge Kontaktpersonen von einer nicht in einer Einrichtung befindlichen pflegebedürftigen* Person nach den Nummern 1 und 21, die von dieser Person oder von einer sie vertretenden Person bestimmt werden,* Der Begriff der Pflegebedürftigkeit umfasst auch die Behandlungs- oder Betreuungsbedürftigkeit, z. B. bei Menschen mit geistiger Behinderung.

     (Nachweis:

     • Personalausweis oder ein anderer Lichtbildausweis der Kontaktperson
     • Bestätigung der pflegebedürftigen Person oder einer sie vertretenden Person (PDF)
     • beidseitige Kopie des Personalausweises der pflege-, behandlungs- oder betreuungsbedürftigen Personoder ärztliches Zeugnis über eine Diagnose der Prioritätsgruppe 3 der pflege-, behandlungs- oder betreuungsbedürftigen Person (erhältlich über Hausärztin/-arzt))
       
       
2. Personen,
   • • a) die Mitglieder von Verfassungsorganen sind,
     • b) die in besonders relevanter Position in den Verfassungsorganen, in den Regierungen und Verwaltungen, bei der Bundeswehr, bei der Polizei, beim Zoll, bei der Feuerwehr, beim Katastrophenschutz einschließlich des Technischen Hilfswerks, in der Justiz und Rechtspflege tätig sind,
   • Unter den Begriff der Verwaltung fallen Einrichtungen der unmittelbaren und mittelbaren Staatsverwaltung. Zu diesen Verwaltungseinrichtungen gehören:
     • • Land, Landkreise, Gemeindeverbände und Gemeinden
       • Gesetzliche Krankenkassen und Pflegekassen
       • Unfallversicherungsträger (BG)
       • Gesetzliche Rentenversicherung
       • Agentur für Arbeit
       • Öffentliche Sparkassen
       • Gewerbliche und berufsständische Vereinigungen und Kammern und berufsständische Versorgungswerke
       • Öffentlich-rechtliche Rundfunkanstalten
       • Staatliche Hochschulen
       • TÜV
       • Bezirksschornsteinfeger

   Unter den Begriff der Rechtspflege fallen laut Verordnungsbegründung insbesondere auch Rechtsanwältinnen und Rechtsanwälte sowie Notarinnen und Notare.

   • c) die in besonders relevanter Position im Ausland bei den deutschen Auslandsvertretungen, für von der Bundesregierung geförderte deutsche Auslandshandelskammern einschließlich Delegationen und Repräsentanzen der deutschen Wirtschaft, die Germany Trade and Invest – Gesellschaft für Außenwirtschaft und Standortmarketing mbH, deutsche politische Stiftungen oder Organisationen und Einrichtungen mit Sitz in der Bundesrepublik Deutschland in den Bereichen Krisenprävention, Stabilisierung, Konfliktnachsorge, Entwicklungszusammenarbeit, humanitäre Hilfe oder auswärtige Kultur- und Bildungspolitik oder als deutsche Staatsangehörige in internationalen Organisationen tätig sind, oder
   • d) die als Wahlhelfer tätig sind,

   Eine Handreichung zur Identifikation der in „besonders relevanter Position“ tätigen Personen in den unter b) und c) genannten Einrichtungen wird nachgereicht.

7. Personen, die in besonders relevanter Position in weiteren Einrichtungen und Unternehmen der Kritischen Infrastruktur tätig sind, insbesondere im Apothekenwesen, in der Pharmawirtschaft, im Bestattungswesen, in der Ernährungswirtschaft, in der Wasser- und Energieversorgung, in der Abwasserentsorgung und Abfallwirtschaft, im Transport- und Verkehrswesen sowie in der Informationstechnik und im Telekommunikationswesen,KRITIS-Liste BW – Schutzimpfungen gegen das Coronavirus SARS-CoV-2 Priorisie-rung von KRITIS auf der Grundlage von § 4 Absatz 1 Nummer 5 der Coronavirus-Impfverordnung (PDF)

   Handreichung zur Identifikation von Personen in „besonders relevanter Position“ gemäß § 4 Absatz 1 Nummer 5 der CoronaImpfV (PDF)

8. Personen, die in Bereichen medizinischer Einrichtungen mit niedrigem Expositionsrisiko in Bezug auf das Coronavirus SARS-CoV-2 tätig sind, insbesondere in Laboren, und Personal, das keine Patientinnen oder Patienten betreut,
   Hierunter fallen beispielsweise:
   • Personen, die in Laboren mit potentiell infektiösen Materialien arbeiten, sowie Personen, die den Probentransport übernehmen
   • Tierärztinnen und Tierärzte sowie veterinär-medizinische Assistentinnen und Assistenten
9. Personen, die im Lebensmitteleinzelhandel tätig sind,Hierunter fallen insbesondere Personen, die bei Ihrer Tätigkeit in Supermärkten, Verbrauchermärkten und Drogeriemärkten sowie in den Einrichtungen der Tafel Deutschland e. V. Kontakt zu zahlreichen Menschen haben.
10. Personen, die in Einrichtungen, Diensten und Angeboten der Kinder- und Jugendhilfe, in Schulen oder weiteren Einrichtungen und Angeboten nach Nr. 20 regelmäßig ehren- oder nebenamtlich mit Kontakt zu Kindern und Jugendlichen bzw. Schülerinnen und Schülern oder an Hochschulen tätig sind,
11. sonstige Personen, bei denen aufgrund ihrer Arbeits- oder Lebensumstände ein deutlich erhöhtes Risiko einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 besteht.
    Hierunter fallen beispielsweise:
    • Saisonarbeiterinnen und -arbeiter,
    • Mitarbeitende in der fleischverarbeitenden Industrie,
    • Personal in Verteilzentren von Pakektdiensten
    • Personal an Arbeitsplätzen mit vielen Personen in unzureichend mit Frischluft versorgten Räumen, in denen Abstand halten schwierig oder unmöglich ist, die Präsenzarbeit aber zwingend notwendig ist
    • Journalistinnen und Journalisten, die bei ihrer Tätigkeit einem erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt sind (z.B. auf Grund regelmäßiger Berichterstattung von Demonstrationen oder weiterer Präsenztermine)
      (Nachweis: oben genannte Bescheinigung des Unternehmens sowie Presse- bzw. Journalistinnen- /Journalistenausweis)
    • Betriebsersthelfer
    • In der Wasseraufsicht mit Lebensrettung aktiv Tätige
    • Pflegeeltern
    • Personen, die zwingend zum Zweck ihrer Berufsausübung im Rahmen der aktuell gültigen Maßnahmen regelmäßig in geschlossenen Räumen unmittelbaren Kontakt zu Kundinnen und Kunden bzw. Klientinnen und Klienten oder weiteren Personen haben (bspw. bei körpernahen Dienstleistungen, in Beratungsstellen, in Fahrschulen, in Banken)
    • Personen, die aktuell in Wohnheimen mit gemeinschaftlich genutzten Küchen- und Sanitärbereichen leben, sofern dort momentan mind. 10 Personen untergebracht sind

(Nachweis:
Personalausweis oder ein anderer Lichtbildausweis + Bescheinigung der Einrichtung bzw. des Unternehmens (PDF))

Quelle: impfen-bw.de